심장 확장 없이 NT-proBNP가 상승하는 심장 기원 병태생리: 개와 고양이의 전임상 및 비확장성 심근병증에 대한 심층 분석

 

Executive Summary

 

N-말단 pro-B형 나트륨 이뇨 펩타이드(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)는 심부전의 진단 및 예후 평가에 있어 핵심적인 바이오마커로 자리 잡았다. 전통적으로 NT-proBNP의 상승은 심방 및 심실의 용적 과부하와 확장에 따른 심근의 '신장(stretch)'에 의해 유발된다고 알려져 왔다. 그러나 임상 현장에서는 좌심방(LA)이나 좌심실(LV)의 명백한 확장 또는 울혈성 심부전(CHF)의 징후가 없음에도 불구하고 NT-proBNP 수치가 유의미하게 상승하는 사례가 빈번히 관찰된다. 본 보고서는 이러한 현상의 기저에 있는 심장 기원의 병태생리학적 기전을 심층적으로 분석하고, 특히 개와 고양이의 심장 질환에 초점을 맞춰 임상적 의의를 탐구하고자 한다.

본 보고서는 NT-proBNP 분비의 핵심 동인이 단순한 용적 확장(stretch)이 아닌, 라플라스의 법칙(Law of Laplace)으로 설명되는 '심근 벽 스트레스(myocardial wall stress)'라는 보다 포괄적인 개념임을 명확히 한다. 심근 벽 스트레스는 심실 내 압력, 심실 반경, 그리고 심벽 두께 간의 상호작용으로 결정되므로, 심실 확장이 없더라도 심실 내 압력이 증가하거나 심벽의 구조적 이상이 존재할 경우 현저히 증가할 수 있다.

이러한 관점에서, 본 보고서는 심장 확장 없이 NT-proBNP를 상승시키는 주요 심장 질환들을 분석한다. 개의 전임상 단계 점액종성 이첨판막 질환(MMVD), 고양이의 비대성 심근병증(HCM) 및 제한성 심근병증(RCM), 그리고 전신성 고혈압에 의한 심장 변화가 대표적인 예이다. 이 질환들은 공통적으로 심근 경직도(myocardial stiffness) 증가와 이완기 기능 장애(diastolic dysfunction)를 특징으로 하며, 이는 심실 충만을 위해 더 높은 이완기말 압력을 요구하여 결과적으로 심근 벽 스트레스를 증가시킨다.

특히, 본 보고서는 비대성 심근병증(HCM) 환자에서 제기된 "비정상적으로 배열된 심근 섬유가 심장 수축 시 비효율적인 인장 손상(tensile injury)을 받아, 심장이 압력 상승 상태로 잘못 인지하고 NT-proBNP 생성을 늘린다"는 가설을 집중적으로 검증한다. 유전적 결함으로 인해 발생하는 심근세포 배열 이상(myocyte disarray)은 정상적인 수축력 전달을 방해하고, 개별 근세포와 근섬유 다발 사이에 비정상적인 인장 및 전단 스트레스(tensile and shear stress)를 유발한다. 심근세포의 기계적 신호전달(mechanotransduction) 체계는 이러한 비정상적인 수축기 스트레스와 이완기 기능 장애로 인한 스트레스를 구분하지 못하고, 이를 과도한 부하로 인식하여 NT-proBNP 유전자의 발현을 강력하게 촉진한다. 따라서 HCM에서 관찰되는 극적인 NT-proBNP 상승은 심실 확장 부재 시에도 심근이 겪는 극심한 세포 수준의 스트레스를 반영하는 '진정한' 생화학적 신호이다.

결론적으로, 심장 확장 없이 관찰되는 NT-proBNP의 상승은 결코 '위양성'이 아니며, 이면에 존재하는 심근의 구조적, 기능적 이상(이완기 기능 장애, 심근 경직도, 섬유화, 심근세포 배열 이상 등)을 민감하게 반영하는 중요한 임상 지표이다. 임상 수의사는 이러한 병태생리학적 이해를 바탕으로 NT-proBNP를 활용하여 심장 질환을 조기에 발견하고, 질병의 중증도를 평가하며, 보다 정확한 예후 예측을 통해 환자를 관리해야 할 것이다.

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1. NT-proBNP: 심근 벽 스트레스의 핵심 바이오마커

 

나트륨 이뇨 펩타이드(Natriuretic peptide, NP) 시스템, 특히 NT-proBNP는 수의 심장학 분야에서 질병의 진단, 중증도 평가, 예후 예측에 있어 필수적인 도구로 확고히 자리매김했다.1 그러나 이 바이오마커의 임상적 가치를 극대화하기 위해서는 그 분비 기전에 대한 정확하고 깊이 있는 이해가 선행되어야 한다. 흔히 '심근의 신장(stretch)'이라는 단순한 개념을 넘어, '심근 벽 스트레스(myocardial wall stress)'라는 물리적 원리에 기반한 접근이 필요하다.

 

1.1. 나트륨 이뇨 펩타이드 시스템: 합성 및 분비 기전

 

B형 나트륨 이뇨 펩타이드(BNP)는 주로 심실 근육세포에서 합성되는 신경호르몬이다. 그 과정은 먼저 134개의 아미노산으로 구성된 전구호르몬인 pre-proBNP가 합성되는 것에서 시작된다. 이후 신호 펩타이드가 제거되면서 108개의 아미노산으로 이루어진 proBNP가 생성되어 심근세포 내 분비 과립에 저장된다.3 심근에 특정 자극이 가해지면, proBNP는 코린(corin)과 같은 막 결합 단백질 분해효소에 의해 두 개의 조각으로 절단되어 혈액으로 방출된다. 하나는 32개의 아미노산으로 구성된 생물학적 활성 형태인 BNP이고, 다른 하나는 76개의 아미노산으로 이루어진 비활성 N-말단 단편, 즉 NT-proBNP이다.4

BNP는 수용체에 결합하여 혈관 확장, 나트륨 및 수분 배설 촉진 등 심장의 부하를 줄이는 다양한 생리적 작용을 수행하며, 반감기가 약 20분으로 매우 짧다.5 반면, NT-proBNP는 생물학적 활성은 없지만 반감기가 약 60-120분으로 훨씬 길어 혈중에서 안정적으로 유지된다.3 이러한 안정성 덕분에 NT-proBNP는 임상 검사실에서 측정하기에 더 용이하며, 심실의 스트레스 상태를 반영하는 신뢰도 높은 바이오마커로 널리 사용된다.1 심방에서 주로 분비되는 심방성 나트륨 이뇨 펩타이드(ANP)와 달리, BNP와 NT-proBNP는 주로 심실에서 유래하므로 심실의 병태생리학적 상태를 특이적으로 반영하는 지표로 간주된다.3

 

1.2. 핵심 자극원: '신장(Stretch)'을 넘어 '벽 스트레스(Wall Stress)'로의 개념 전환

 

NT-proBNP 분비의 주된 자극원은 심근에 가해지는 기계적 스트레스(mechanical stress)이다.1 임상적으로 이 기계적 스트레스는 종종 '신장(stretch)' 또는 '용적 과부하(volume overload)'와 동일시되곤 한다. 이는 심장이 확장되어 심근 섬유가 물리적으로 늘어나는 상황을 연상시킨다. 그러나 이러한 설명은 심장 확장이 뚜렷하지 않은 상태에서 NT-proBNP가 상승하는 현상을 설명하는 데 한계가 있다.

보다 정확하고 근본적인 자극원은 '심근 벽 스트레스(myocardial wall stress)'이다. 벽 스트레스는 심근 단위 면적에 가해지는 힘으로, 라플라스의 법칙(Law of Laplace)에 의해 개념적으로 설명될 수 있다. 구형에 가까운 심실에 적용되는 라플라스의 법칙은 다음과 같이 표현된다:

Wall Stress∝2hP×r​

여기서 P는 심실 내 압력(pressure), r은 심실 반경(radius), h는 심벽 두께(wall thickness)를 나타낸다.8 이 법칙은 심근 벽 스트레스가 단순히 심실의 크기(

r)에만 의존하는 것이 아니라, 심실 내 압력(P)과 심벽 두께(h)에 의해서도 결정됨을 명확히 보여준다.

이러한 물리적 원리를 이해하는 것은 본 보고서의 핵심 주제를 관통하는 첫걸음이다. 예를 들어, 심실 확장이 없어 반경(r)이 정상이거나 오히려 감소했더라도, 만약 심실 내 압력(P)이 비정상적으로 높다면(예: 전신성 고혈압, 심한 이완기 기능 장애), 심근 벽 스트레스는 크게 증가할 수 있다. 반대로, 심벽이 비정상적으로 두꺼워지면(h 증가, 예: 보상성 비대) 동일한 압력과 반경 조건에서도 벽 스트레스는 감소할 수 있다. 따라서 '신장'이라는 직관적 용어에서 '벽 스트레스'라는 정량적 개념으로 사고를 전환할 때, 비로소 심장 확장 없이 NT-proBNP가 상승하는 다양한 임상 시나리오를 통합적으로 이해할 수 있는 이론적 틀이 마련된다. 다수의 연구에서 NT-proBNP 분비가 압력 과부하(pressure overload) 및 용적 과부하(volume overload) 모두에 반응하여 증가한다고 기술하는 이유가 바로 여기에 있다.4

 

1.3. 확립된 임상적 유용성과 진단적 패러독스

 

NT-proBNP는 사람, 개, 고양이 모두에서 심부전(HF)의 진단 및 예후 평가, 특히 호흡곤란의 원인이 심장성인지 비심장성인지를 감별하는 데 있어 표준적인 바이오마커로 그 유용성이 입증되었다.1 일반적으로 NT-proBNP 수치가 높을수록 심부전의 가능성이 크고 예후가 불량함을 시사한다.6

그러나 여기서 중요한 진단적 패러독스가 발생한다. NT-proBNP는 명백한 울혈성 심부전이나 심장 확장이 없는 상태에서도 유의미하게 상승할 수 있다. 사람 의학에서는 이러한 현상이 박출률 보존 심부전(Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) 환자에서 전형적으로 나타난다.3 HFpEF 환자들은 심장의 수축 기능(박출률)은 정상이지만, 심실의 이완 기능 장애와 경직도 증가로 인해 심장이 혈액으로 제대로 채워지지 못하며, 이 과정에서 심실 내 압력이 상승하여 NT-proBNP가 분비된다.3

이러한 현상은 수의학에서도 동일하게 관찰된다. 예를 들어, 임상 증상이 없는 전임상 단계의 심장 질환을 앓는 개와 고양이에서 NT-proBNP가 상승하는 경우가 많다.14 이는 NT-proBNP가 단순히 심장의 '기계적 실패'의 결과물이 아니라, 심장이 병적인 스트레스에 맞서 보상 기전을 가동하고 있음을 나타내는 민감한 '조기 경보' 신호임을 시사한다. 따라서 심장 확장이 없는데도 NT-proBNP가 상승하는 현상은 패러독스가 아니라, 우리가 아직 눈으로 확인하지 못한 심근 내부의 미세한 병리학적 변화와 스트레스를 반영하는 당연한 생화학적 결과인 것이다. 다음 장에서는 이러한 현상을 유발하는 구체적인 심장 질환들을 수의학적 관점에서 심도 있게 살펴볼 것이다.

 

2. 심장 확장 없이 NT-proBNP를 상승시키는 심장 병리

 

심장 크기의 명백한 변화 없이 NT-proBNP가 상승하는 현상은 심근 수준에서 발생하는 미세한 구조적, 기능적 이상을 반영한다. 이는 심장이 대상부전(decompensation)에 이르기 훨씬 전부터 병적인 스트레스를 받고 있음을 의미하며, NT-proBNP가 단순한 심부전 마커를 넘어 '심근 스트레스' 마커임을 보여주는 강력한 증거이다. 수의 임상에서 이러한 현상을 유발하는 대표적인 질환들은 이완기 기능 장애와 심근 경직도 증가라는 공통된 병태생리를 공유한다.

 

2.1. 핵심 병태생리: 이완기 기능 장애와 심근 경직도

 

이완기 기능 장애(Diastolic Dysfunction, DD)는 심실이 정상적으로 이완하고 낮은 압력에서 혈액을 채우는 능력이 손상된 상태를 의미한다.16 심실이 뻣뻣해지면(경직도 증가), 이완기 동안 충분한 혈액을 받아들이기 위해 비정상적으로 높은 압력, 즉 좌심실 이완기말 압력(Left Ventricular End-Diastolic Pressure, LVEDP)이 필요하게 된다.13 심근 경직도의 증가는 심근 자체의 비대, 섬유화, 또는 아밀로이드와 같은 물질의 침윤 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다.19

NT-proBNP 상승과의 직접적인 연결고리는 바로 이 상승된 LVEDP에 있다. 앞서 라플라스의 법칙에서 설명했듯이, 심실 내 압력의 증가는 심근 벽 스트레스를 직접적으로 증가시키는 핵심 요인이다. 특히 여러 연구에서는 수축기 벽 스트레스보다 이완기 벽 스트레스가 NT-proBNP 분비를 유발하는 더 강력한 자극원임을 시사한다.7 즉, 뻣뻣해진 심실을 채우기 위해 발생하는 높은 이완기 압력 자체가 심실 근육세포로 하여금 NT-proBNP를 분비하도록 만드는 강력한 신호가 되는 것이다. 이 기전은 심실이 확장되지 않은 상태에서도 왜 NT-proBNP가 상승할 수 있는지를 설명하는 가장 근본적인 원리이다.

이러한 병태생리는 NT-proBNP가 단순히 심장의 펌프 기능 '실패'의 지표가 아니라, 심장이 겪고 있는 '고통과 보상적 노력'의 정도를 반영하는 민감한 지표임을 보여준다. 전임상 단계의 환자에서 관찰되는 NT-proBNP의 상승은, 비록 임상 증상은 없지만 심장이 이미 병적인 부하에 맞서 싸우기 위해 신경호르몬계(neurohormonal system)를 활성화하고 있음을 의미한다. NT-proBNP 자체가 부하를 줄이려는 보상적 호르몬(natriuresis 및 vasodilation 촉진)이라는 점을 상기하면 3, 그 혈중 농도의 증가는 심장이 보상 상태를 유지하기 위해 얼마나 많은 노력을 기울이고 있는지를 정량적으로 보여주는 셈이다. 따라서 NT-proBNP 수치가 높은 전임상 환자는 더 큰 스트레스 하에 있으며, 향후 대상부전으로 진행될 위험이 더 높다고 예측할 수 있다.11

 

2.2. 수의학의 임상 유형

2.2.1. 개의 전임상 점액종성 이첨판막 질환(Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease, MMVD)

 

MMVD는 특히 노령의 소형견에서 가장 흔한 후천성 심장 질환이다. ACVIM(American College of Veterinary Internal Medicine) 가이드라인에 따르면, 이 질환은 임상 증상이 없는 전임상 단계(Stage B)와 울혈성 심부전 증상이 발현된 임상 단계(Stage C, D)로 나뉜다. Stage B는 다시 심장 리모델링(심장 확장)이 없는 Stage B1과 심장 확장이 동반된 Stage B2로 세분된다.

주목할 점은 NT-proBNP가 울혈성 심부전이 발생하기 훨씬 이전인 무증상 Stage B1 및 B2 단계에서부터 이미 상승하기 시작한다는 것이다.14 여러 연구에서 NT-proBNP 농도는 이첨판 역류의 중증도, 좌심방 및 좌심실의 크기와 유의미한 상관관계를 보였으며, 향후 심부전으로 진행될 위험을 예측하는 독립적인 인자로 밝혀졌다.11

Stage B1과 같이 심초음파상 명백한 심장 확장이 관찰되지 않는 초기 단계에서 NT-proBNP가 상승하는 기전은 다음과 같이 설명할 수 있다. 이첨판 폐쇄부전으로 인해 발생하는 역류 혈액은 국소적으로 좌심방 벽에 직접적인 스트레스를 가한다. 또한, 좌심실은 역류된 혈액량만큼을 추가로 박출해야 하므로 미세한 용적 및 압력 과부하 상태에 놓이게 된다. 이러한 변화가 방사선 사진이나 일반적인 심초음파 측정법으로 감지될 정도의 '심비대'를 유발하기 전에, 심근세포 수준에서는 이미 벽 스트레스 증가로 인식되어 NT-proBNP 분비를 촉진하는 것이다.5 한 연구에서는 역류분율(regurgitant fraction)이 30% 미만인 경미한 MVD 환자군에서는 NT-proBNP가 정상군과 유의한 차이를 보이지 않았으나, 역류가 더 심한 환자군에서는 뚜렷하게 상승하여 질병의 중증도를 반영함을 보여주었다.11 이는 NT-proBNP가 심장의 구조적 변화보다 혈역학적 스트레스를 더 민감하게 감지함을 시사한다.

 

2.2.2. 고양이의 무증상(Occult) 심근병증: HCM 및 RCM

 

고양이 심근병증, 특히 비대성 심근병증(HCM)과 제한성 심근병증(RCM)은 근본적으로 이완기 기능 장애와 심근 경직도 증가를 특징으로 하는 질환이다.16 많은 고양이들이 임상 증상이 없는 '무증상(occult)' 단계에서 질병을 앓고 있으며, 이 시기에 NT-proBNP는 질병을 조기에 발견하는 데 매우 유용한 스크리닝 도구로 활용된다.10

특히 중요한 점은, 고양이 HCM 환자에서 좌심방이 아직 확장되지 않은 단계에서도 이미 이완기 기능 장애가 발생한다는 사실이 조직 도플러 영상(Tissue Doppler Imaging, TDI) 연구를 통해 입증되었다는 것이다.16 이 연구는 심장 확장이 없더라도 심근 자체의 병적인 변화(경직도 증가)가 이완기 충만 장애와 압력 상승을 유발하여 NT-proBNP를 증가시킬 수 있다는 직접적인 증거를 제공한다. 즉, NT-proBNP의 상승은 좌심방 확장이라는 '결과'가 나타나기 전에 그 '원인'이 되는 병태생리를 먼저 반영하는 것이다.

RCM의 경우, 심근의 광범위한 섬유화로 인해 극심한 이완기 기능 장애가 발생하며, 이는 NT-proBNP의 현저한 상승을 유발한다.21 RCM은 보통 심한 좌심방 또는 양심방 확장을 동반하지만, 질병의 초기 자극은 심실의 제한적인 충만 패턴 그 자체에서 비롯된다.

 

2.2.3. 전신성 고혈압

 

전신성 고혈압은 좌심실에 지속적인 압력 과부하(pressure overload)를 가하는 상태이다.8 라플라스의 법칙에 따라, 심실 내 수축기 압력의 만성적인 증가는 심근 벽 스트레스를 직접적으로 증가시킨다. 이에 대한 보상 반응으로 좌심실은 동심성 비대(concentric hypertrophy)를 일으켜 심벽을 두껍게 만든다. 이 비대해진 심근은 이완 능력이 저하되어 이완기 기능 장애를 유발하고, 심근의 산소 요구량을 증가시켜 허혈을 유발할 수도 있다.8

이러한 고혈압성 심장 질환(hypertensive heart disease)에서 NT-proBNP의 상승은 명백한 심실 확장이 나타나기 전부터 관찰될 수 있다. 이는 만성적인 압력 과부하 자체가 NT-proBNP 분비를 자극하는 강력한 요인이기 때문이다.8 따라서 원인 불명의 NT-proBNP 상승이 확인된 환자에서는 반드시 정확한 혈압 측정을 통해 전신성 고혈압의 가능성을 평가해야 한다.

Table 1: 개와 고양이에서 명백한 심장 확장 없이 NT-proBNP를 상승시키는 심장 기원 감별 진단 목록

병리학적 상태 (Pathological Condition)	주요 이환 동물 (Primary Species Affected)	핵심 병태생리 기전 (Core Pathophysiological Mechanism)	주요 진단 단서 (Key Diagnostic Clues)
비대성 심근병증 (HCM)	고양이 (Cat)	증가된 심근 경직도, 심한 이완기 기능 장애, 비정상적 수축기 인장 스트레스	심초음파상 좌심실 벽 비후, 품종 소인(메인쿤, 랙돌 등), Gallop sound, 유전 검사
제한성 심근병증 (RCM)	고양이 (Cat)	심내막/심근 섬유화로 인한 극심한 심근 경직도 및 이완기 기능 장애	심초음파상 심한 좌심방/양심방 확장, 정상 심실벽 두께, 제한적 승모판 혈류 패턴
전신성 고혈압성 심장 질환	개, 고양이 (Both)	만성적인 압력 과부하, 보상성 동심성 비대, 이완기 기능 장애	정확한 혈압 측정으로 확인된 전신성 고혈압, 심초음파상 좌심실 후벽/중격 비후
전임상 점액종성 이첨판막 질환 (ACVIM Stage B1/B2)	개 (Dog)	초기 용적 과부하, 국소적 심방 스트레스, 신경호르몬계 활성화	특징적인 좌심첨부 수축기 심잡음, 품종 소인(소형견), 심초음파상 판막 변성 및 역류
심근염 (Myocarditis)	개, 고양이 (Both)	심근의 염증, 부종 및 괴사로 인한 심근 손상 및 기능 저하	전신 염증 징후(발열, 백혈구 증가), 심장 트로포닌(cTnI) 동반 상승, 부정맥
폐동맥 고혈압 (Pulmonary Hypertension)	개, 고양이 (Both)	우심실 압력 과부하, 우심실 비대 및 기능 장애	심초음파상 우심실 비대/확장, 삼첨판 역류 속도 증가, 폐동맥 확장, 원인 질환(심장사상충 등)
대동맥하 협착증 (Subaortic Stenosis)	개 (Dog)	좌심실 유출로 압력 과부하, 보상성 동심성 비대	특징적인 좌심기저부 수축기 심잡음, 품종 소인(골든 리트리버, 복서 등), 심초음파상 협착 확인

이 표는 임상 수의사가 예상치 못하게 높은 NT-proBNP 수치를 접했을 때, 체계적으로 감별 진단을 고려하고 후속 검사(예: 혈압 측정, 심초음파)를 계획하는 데 실질적인 도움을 줄 수 있다.

 

3. 비대성 심근병증(HCM): 스트레스 매개 NT-proBNP 분비의 궁극적 원형

 

비대성 심근병증(HCM)은 심장 확장 없이 NT-proBNP가 극적으로 상승하는 현상을 설명하는 가장 대표적이고 복합적인 질환 모델이다. HCM의 병태생리는 유전적 결함에서 시작하여 세포 및 조직 수준의 구조적, 기능적 이상으로 이어지며, 이 모든 과정이 NT-proBNP 분비를 촉진하는 강력한 자극으로 작용한다.

 

3.1. 유전적 청사진: 근절(Sarcomere) 단백질의 질병

 

HCM은 주로 상염색체 우성으로 유전되는 심근 질환으로, 그 원인은 심장 근육의 기본 수축 단위인 근절(sarcomere)을 구성하는 단백질의 유전자 변이에 있다.19 사람과 고양이에서 가장 흔하게 발견되는 원인 유전자는 베타-미오신 중쇄(β-myosin heavy chain)를 암호화하는

MYH7 유전자와 미오신 결합 단백질 C(myosin-binding protein C)를 암호화하는 MYBPC3 유전자이다.18 이 단백질들은 액틴과 미오신 필라멘트의 상호작용을 조절하여 심근의 수축과 이완을 제어하는 핵심적인 역할을 담당한다.

이러한 유전자의 변이는 비정상적인 단백질을 생성하여 근절의 구조와 기능을 변화시킨다. 예를 들어, 일부 변이는 칼슘에 대한 민감도를 높여 과도한 수축(hyper-contractility)을 유발하고, 액틴-미오신 교차결합(cross-bridge)의 해리 속도를 늦춰 이완을 방해하며, ATP 소모를 증가시켜 에너지 효율을 떨어뜨린다.34 즉, HCM은 유전적 수준에서부터 이미 '뻣뻣하고 비효율적인' 심장을 예고하는 질병이다.

 

3.2. 조직병리학적 결과: 배열 이상, 비대, 그리고 섬유화

 

근절 단백질의 유전적 결함은 현미경으로 관찰되는 특징적인 조직병리학적 변화를 초래한다. HCM의 3대 조직학적 특징은 다음과 같다.

1. 심근세포 비대 (Myocyte Hypertrophy): 개별 심근세포들이 비정상적으로 커진다. 이는 증가된 부하에 대한 보상 반응이지만, 결국 심벽을 두껍게 만들어 심실 용적을 감소시킨다.32
2. 심근 섬유 배열 이상 (Myofibrillar Disarray): HCM의 가장 특징적인 병변으로, 정상적으로 평행하게 배열되어 효율적인 수축력을 생성해야 할 심근세포들이 방향성을 잃고 소용돌이치거나 무질서하게 얽혀있는 형태를 보인다.31 이 구조적 혼란은 심장의 기계적 기능을 근본적으로 와해시킨다.
3. 간질 및 대체 섬유화 (Interstitial and Replacement Fibrosis): 심근세포 사이의 공간(간질)에 콜라겐과 같은 세포외기질(extracellular matrix)이 과도하게 축적되거나(간질 섬유화), 사멸한 심근세포가 섬유 조직으로 대체된다(대체 섬유화).31 이 섬유화는 심근의 경직도를 극적으로 증가시키는 주된 요인 중 하나이다.

이 세 가지 병리학적 변화는 서로 악순환을 이루며 질병을 진행시킨다. 비대는 이완 장애를, 배열 이상은 수축 비효율을, 섬유화는 경직도 증가를 유발하며, 이 모든 것이 종합적으로 심장의 기능 부전을 초래한다.

 

3.3. 기능적 파급 효과: 뻣뻣하고 비효율적인 심장

 

이러한 유전적, 조직학적 이상은 심장의 기능에 심각한 영향을 미친다. HCM 환자의 심장은 종종 정상적이거나 심지어 과도하게 높은 박출률(hyperdynamic ejection fraction)을 보이지만, 실제로는 매우 비효율적이고 기능적으로 손상된 상태이다.

가장 핵심적인 기능 장애는 **심한 이완기 기능 장애(severe diastolic dysfunction)**이다.16 심근세포 비대와 광범위한 섬유화로 인해 심실 벽은 극도로 뻣뻣해진다.20 이로 인해 심실은 이완기 동안 혈액을 원활하게 받아들이지 못하고, 심실을 채우기 위해서는 비정상적으로 높은 좌심실 이완기말 압력(LVEDP)이 필요하게 된다. 이 상승된 압력은 좌심방으로 전달되어 좌심방을 확장시키고, 결국 폐정맥압을 높여 폐수종(pulmonary edema)을 유발할 수 있다.

또한, 분자 수준에서의 과도한 수축과 에너지 비효율성 34, 그리고 조직 수준에서의 심근 배열 이상은 심장이 수축할 때마다 엄청난 양의 에너지를 낭비하게 만든다. 이는 심근 허혈(myocardial ischemia)의 위험을 높이고, 심장의 장기적인 기능 저하를 가속화한다. 이처럼 HCM은 심장이 '강하게' 뛰는 것처럼 보이지만, 실제로는 '뻣뻣하고 비효율적으로' 작동하는 질병의 전형이며, 이러한 병태생리가 NT-proBNP의 극적인 상승을 이해하는 열쇠가 된다.

 

4. HCM의 기계적 신호전달(Mechanotransduction) 가설 검증

 

HCM 환자에서 심장 확장 없이 NT-proBNP가 현저히 상승하는 현상은 단순한 이완기 기능 장애만으로는 완전히 설명하기 어렵다. 여기에 "비정상적으로 배열된 심근 섬유가 수축 시 인장 손상을 받아, 심장이 압력 상승 상태로 잘못 인지하고 NT-proBNP 생성을 늘린다"는 가설을 적용하면, 이 현상에 대한 보다 완전하고 정교한 이해가 가능해진다. 이 가설은 HCM의 유전적 원인, 조직학적 특징, 그리고 생화학적 마커를 '기계적 신호전달(mechanotransduction)'이라는 개념을 통해 통합적으로 설명한다.

 

4.1. 심근 배열 이상의 생체역학: 병적인 인장 스트레스의 생성

 

정상적인 심장은 고도로 조직화된 평행 배열의 심근세포들이 일사불란하게 수축함으로써 균일하고 효율적인 힘을 생성하여 혈액을 박출한다. 그러나 HCM의 특징적인 병변인 심근 섬유 배열 이상(myofibrillar disarray) 상태에서는 이러한 효율성이 완전히 무너진다.31

배열이 흐트러진 심근 다발 내에서 한 심근세포가 수축하면, 그 힘은 인접한 다른 세포들에게 비정상적인 각도로 전달된다. 이 과정에서 수축력의 상당 부분이 심실 내강을 좁히는 유효한 힘으로 작용하지 못하고, 대신 세포와 세포 사이, 그리고 근섬유 다발 사이에 비정상적으로 높은 **인장 스트레스(tensile stress)와 전단 스트레스(shear stress)**를 발생시킨다. 이것이 바로 가설에서 제기된 '인장 손상'의 생체역학적 실체이다. 중요한 점은 이러한 비정상적인 스트레스가 심장이 수축하는 '수축기(systole)' 동안 발생한다는 것이다. 이는 이완기 충만 압력에 의해 발생하는 이완기 스트레스와는 별개의, 추가적인 스트레스 요인으로 작용한다.

 

4.2. 기계적 신호전달: 비정상적 힘을 생화학적 신호로 변환

 

심근세포는 기계적 자극에 매우 민감하게 반응하는 정교한 센서이다.1 세포막의 인테그린(integrin), 국소 부착(focal adhesion) 복합체, 그리고 세포 내의 MAPK(Mitogen-activated protein kinases) 경로 등은 외부의 기계적 힘을 세포 내부의 생화학적 신호로 변환하는 복잡한 네트워크를 형성한다.39 이 과정을 **기계적 신호전달(mechanotransduction)**이라고 한다.

무질서하게 배열된 심근이 수축하면서 발생하는 비정상적인 인장 및 전단 스트레스는 심근세포에 강력한 기계적 자극으로 작용한다. 이 기계적 신호는 세포 내 신호전달 경로를 활성화시켜, 최종적으로 핵 내에서 특정 유전자들의 발현을 조절한다. NT-proBNP의 전구물질을 암호화하는 NPPB 유전자는 이러한 기계적 스트레스에 의해 발현이 강력하게 유도되는 대표적인 유전자이다.

따라서, 심근 배열 이상은 수축기 동안 지속적으로 비정상적인 기계적 스트레스를 생성하고, 이는 기계적 신호전달 과정을 통해 NT-proBNP의 합성을 직접적으로 촉진하는 독립적인 기전이 된다.

 

4.3. 간질 섬유화의 가중 효과

 

HCM에서 광범위하게 관찰되는 간질 섬유화는 두 가지 측면에서 문제를 더욱 악화시킨다.31

1. 수동적 경직도 증가: 섬유 조직은 근육 조직보다 훨씬 뻣뻣하다. 따라서 섬유화가 진행될수록 심근의 **수동적 경직도(passive stiffness)**가 기하급수적으로 증가한다. 이는 이완기 기능 장애를 심화시키고, 심실을 채우기 위해 필요한 이완기 벽 스트레스를 더욱 높인다. 이는 그 자체로 NT-proBNP 분비를 촉진하는 강력한 자극원이 된다.
2. 이종적 스트레스 분포: 섬유 조직은 수축하지 않으므로, 섬유 조직 사이에 끼어 있는 심근세포들은 수축 시 더욱 불균일하고 이종적인(heterogeneous) 스트레스에 노출된다. 이는 심근 배열 이상으로 인해 발생하는 인장 스트레스를 더욱 증폭시키는 요인으로 작용할 수 있다.

 

4.4. 종합: 압력 과부하의 '거짓 신호'

 

이상의 논의를 종합하면, HCM 환자의 심근세포가 왜 그토록 많은 양의 NT-proBNP를 분비하는지에 대한 명확한 그림이 그려진다. HCM의 심근세포는 NT-proBNP 분비를 촉진하는 '퍼펙트 스톰(perfect storm)'과 같은 환경에 처해 있다.

1. 이완기 스트레스: 심근 비대와 섬유화로 인한 극심한 경직도를 극복하고 심실을 채우기 위해 발생하는 높은 이완기 벽 스트레스.
2. 수축기 스트레스: 무질서하게 배열된 근섬유들의 비효율적인 수축으로 인해 발생하는 비정상적인 수축기 인장 및 전단 스트레스.

심근세포의 기계적 신호전달 체계는 이 두 가지 복합적이고 병적인 스트레스를 거대하게 확장된 심장에서 발생하는 '단순한' 스트레스와 구분하지 못한다. 세포는 이 극심한 국소적·전체적 스트레스를 심각한 압력 및 용적 과부하 상태로 '오인'하거나, 혹은 실제로 그에 상응하는 스트레스로 '인식'한다.

결과적으로 NPPB 유전자의 발현이 강력하고 지속적으로 상향 조절되어, 혈중 NT-proBNP 농도는 심장의 크기와는 무관하게 극적으로 상승하게 된다. 이로써 "비정상적 배열이 인장 손상을 통해 압력 상승의 거짓 신호를 만든다"는 가설은 타당성을 얻게 된다. 이는 HCM에서 NT-proBNP가 단순히 이완기 기능 장애의 지표를 넘어, 유전적 결함에서 비롯된 독특한 수축기 병리를 포함한 질병 과정 전체를 반영하는 포괄적인 바이오마커임을 의미한다.

Table 2: 비대성 심근병증(HCM)에서 NT-proBNP 분비의 병태생리학적 연쇄반응 (흐름도)

이 복잡한 과정은 다음의 흐름도로 시각화할 수 있다.

1. 시작점: 근절 단백질 유전자 변이 (예: MYH7, MYBPC3)

• 이 유전적 결함은 두 가지 주요한 병리학적 경로로 이어진다.

1. 두 갈래의 경로:

• 경로 1: 심근세포 비대 및 간질 섬유화
• 경로 2: 심근 섬유 배열 이상 (Myofibrillar Disarray)

1. 각 경로의 결과:

• 경로 1의 결과: → 수동적 심근 경직도(Passive Stiffness) 극대화 → 심각한 이완기 기능 장애 (Diastolic Dysfunction) → 높은 이완기 벽 스트레스 (High Diastolic Wall Stress)
• 경로 2의 결과: → 비효율적이고 비동기적인 수축 → 심근세포에 가해지는 비정상적 수축기 인장 및 전단 스트레스 (Abnormal Systolic Tensile Stress)

1. 수렴 지점: 높은 이완기 벽 스트레스와 비정상적 수축기 인장 스트레스라는 두 가지 강력한 자극이 하나의 핵심 기전으로 수렴한다.
2. 핵심 기전: 기계적 신호전달 (MECHANOTRANSDUCTION): 세포 수준에서의 병적 스트레스 감지
3. 생화학적 반응: → NPPB 유전자 발현의 강력한 상향 조절
4. 최종 결과: → NT-proBNP의 대량 합성 및 혈중 분비

이 흐름도는 HCM에서 NT-proBNP가 상승하는 이중 자극 모델(dual-stimulus model)을 명확히 보여준다. 이는 임상 수의사가 심장 크기와 무관하게 높은 NT-proBNP 수치를 접했을 때, 그 이면에 숨겨진 복합적인 심근 병리를 유추하는 데 도움을 줄 수 있다.

 

5. 임상적 시사점 및 수의사를 위한 제언

 

지금까지 논의된 NT-proBNP 분비 기전에 대한 깊이 있는 이해는 수의사의 일상적인 임상 진료에 직접적으로 적용될 수 있는 중요한 시사점을 제공한다. 이는 바이오마커 수치를 해석하고, 환자를 관리하며, 보호자와 소통하는 방식에 실질적인 변화를 가져올 수 있다.

 

5.1. '회색 지대(Grey Zone)' NT-proBNP 수치의 재해석

 

임상 증상이나 명백한 심장 확대가 없는 개나 고양이에서 NT-proBNP 수치가 경도 또는 중등도로 상승하는 '회색 지대' 결과는 종종 해석에 어려움을 준다. 그러나 본 보고서에서 논의된 병태생리를 바탕으로 할 때, 이러한 결과는 결코 '위양성'이나 의미 없는 변동으로 치부되어서는 안 된다.10

오히려 이는 심근 수준에서 유의미한 병리가 진행 중임을 시사하는 '진정한 양성' 신호로 해석해야 한다. 이 상승된 수치는 눈에 보이는 구조적 변화가 나타나기 전에 이미 시작된 이완기 기능 장애, 심근 경직도 증가, 미세한 섬유화, 또는 심근세포 배열 이상과 같은 근원적인 문제를 반영한다. 즉, NT-proBNP는 심장의 혈역학적 상태뿐만 아니라, 심근병증(myopathy) 자체의 중증도를 나타내는 지표인 것이다. 따라서 이러한 환자는 '정상'이 아니며, 잠재적인 심장 질환에 대한 추가적인 평가와 면밀한 모니터링이 필요한 대상으로 분류해야 한다.

 

5.2. 조기 발견 및 스크리닝 도구로서의 가치

 

NT-proBNP는 무증상(occult) 심장 질환을 조기에 발견하는 데 매우 강력한 도구이다. 특히 HCM에 대한 품종 소인이 있는 고양이(예: 메인쿤, 랙돌, 스핑크스)나 MMVD 발병률이 높은 노령의 소형견을 대상으로 한 건강 검진 프로그램에 NT-proBNP 검사를 통합하는 것은 매우 유용하다.14

NT-proBNP의 또 다른 중요한 가치는 높은 음성 예측도(Negative Predictive Value, NPV)에 있다. 즉, NT-proBNP 수치가 정상 범위에 있다면, 해당 환자가 임상적으로 유의미한 심장 질환을 가지고 있을 가능성은 매우 낮다.27 이는 불필요한 추가 검사(예: 심장초음파)를 줄여 보호자의 비용 부담을 덜어주고, 진료의 효율성을 높이는 데 기여할 수 있다. 반대로, 수치가 비정상적으로 높게 나온다면 이는 심장초음파와 같은 정밀 검사가 반드시 필요함을 시사하는 강력한 근거가 된다.

 

5.3. 강화된 예후적 가치

 

전임상 단계의 환자에서 NT-proBNP 수치가 높다는 것은 불량한 예후를 예측하는 중요한 지표가 된다.11 이는 단순히 통계적 연관성을 넘어, 병태생리학적 필연성에 가깝다. 높은 NT-proBNP 수치는 심근이 더 심각한 스트레스에 노출되어 있으며, 보상 기전의 한계에 더 가깝다는 것을 의미하기 때문이다.

따라서 임상 수의사는 NT-proBNP 수치를 통해 질병의 진행 위험을 계층화할 수 있다. 예를 들어, 동일한 ACVIM Stage B2 MMVD 진단을 받은 두 마리의 개가 있더라도, NT-proBNP 수치가 훨씬 높은 개는 가까운 미래에 울혈성 심부전으로 이행할 가능성이 더 높다고 예측하고, 더 적극적인 모니터링 계획을 수립하거나 약물 치료 시작 시점을 조절하는 근거로 삼을 수 있다.

 

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Conclusion

 

심장의 명백한 용적 확장이나 울혈성 심부전의 징후 없이 NT-proBNP가 상승하는 현상은 더 이상 임상적 수수께끼가 아니다. 본 보고서에서 심층적으로 분석한 바와 같이, 이는 심근이 겪고 있는 세포 수준의 스트레스를 민감하게 반영하는 생화학적 신호이다. NT-proBNP 분비의 핵심 동인은 단순한 '신장'이 아닌, 심실 내 압력과 구조적 이상을 모두 포괄하는 '심근 벽 스트레스'이다. 이 개념을 통해 우리는 이완기 기능 장애, 심근 경직도, 그리고 만성적인 압력 과부하가 어떻게 심장 확장 이전에 NT-proBNP를 상승시키는지 통합적으로 이해할 수 있다.

특히 비대성 심근병증(HCM)의 사례는 이러한 기전의 정점을 보여준다. HCM의 유전적 결함에서 비롯된 심근세포 배열 이상은 수축기 동안 비정상적인 인장 스트레스를 유발하며, 이는 이완기 기능 장애로 인한 스트레스와 더불어 기계적 신호전달 체계를 통해 NT-proBNP의 대량 분비를 촉발한다. 즉, HCM에서 관찰되는 극적인 NT-proBNP 상승은 심장이 겪는 이중의 고통—뻣뻣해서 채우기 힘든 이완기의 고통과, 뒤틀려서 짜내기 힘든 수축기의 고통—을 정량적으로 보여주는 지표이다.

임상 수의사에게 이러한 병태생리학적 이해는 NT-proBNP라는 강력한 도구를 보다 정교하게 사용하는 길을 열어준다. 심장 확장 없는 NT-proBNP 상승을 조기 경보로 인식하고, 이를 바탕으로 고위험군을 선별하며, 질병의 진행을 예측하고, 치료 계획을 수립하는 데 활용할 수 있다. 궁극적으로, 혈액 한 방울에 담긴 이 분자적 신호를 올바르게 해석하는 능력은 우리의 진단을 더 정확하게, 예후 예측을 더 날카롭게, 그리고 환자 관리를 더 효과적으로 만들어, 동물 환자들의 삶의 질을 향상시키는 데 결정적인 기여를 할 것이다.

참고 자료

1. BNP and NT-proBNP as Diagnostic Biomarkers for Cardiac Dysfunction in Both Clinical and Forensic Medicine - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6515513/
2. N-terminal-pro brain natriuretic peptides in dogs and cats: A technical and clinical review, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5639106/
3. Natriuretic Peptides in Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction: From Molecular Evidences to Clinical Implications - PubMed Central, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6600439/
4. The Role of NT-proBNP Levels in the Diagnosis and Treatment of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction—It Is Not Always a Hide-and-Seek Game, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11277408/
5. Correlation between Vertebral Left Atrial Size and NT-proBNP in Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease - Journal of Veterinary Clinics, 8월 1, 2025에 액세스, https://www.e-jvc.org/journal/view.html?uid=2665&vmd=Full
6. Natriuretic Peptide-guided Therapy for Heart Failure - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9872778/
7. Correlation between brain natriuretic peptide levels and the prognosis of patients with left ventricular diastolic dysfunction - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4888041/
8. The Role of NT-proBNP Levels in the Diagnosis of Hypertensive Heart Disease - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11719755/
9. Obesity and Natriuretic Peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and Diagnostic Implications for Heart Failure - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4201035/
10. Circulating Natriuretic Peptides in Cats with Heart Disease | Request PDF - ResearchGate, 8월 1, 2025에 액세스, https://www.researchgate.net/publication/5563452_Circulating_Natriuretic_Peptides_in_Cats_with_Heart_Disease
11. Association of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide ..., 8월 1, 2025에 액세스, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19572913/
12. NT-proBNP for Heart Failure Screening in Primary Care in an Eastern European Country: What We Know and Proposed Steps - PubMed Central, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11755574/
13. Myocardial Stiffness in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: Contributions of Collagen and Titin - PMC - PubMed Central, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4390480/
14. How accurate are NT-proBNP, ANP, and cTnI levels in diagnosing ..., 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11268905/
15. The Feline Cardiomyopathies: 1. General concepts - PMC - PubMed Central, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8723176/
16. Pulsed Tissue Doppler Imaging in Normal Cats and Cats with ..., 8월 1, 2025에 액세스, https://www.researchgate.net/publication/7280372_Pulsed_Tissue_Doppler_Imaging_in_Normal_Cats_and_Cats_with_Hypertrophic_Cardiomyopathy
17. Association of NT-proBNP and hs-cTnT with Imaging Markers of ..., 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9410236/
18. Clinical-Diagnostic and Therapeutic Advances in Feline Hypertrophic Cardiomyopathy, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11946439/
19. Classification, Diagnosis, and Prognosis of Cardiomyopathy: A Comprehensive Narrative Review - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12230823/
20. Echocardiographic Characterization of Myocardial Stiffness in ..., 8월 1, 2025에 액세스, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40026172/
21. The Feline Cardiomyopathies: 3. Cardiomyopathies other than HCM - PMC - PubMed Central, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8723175/
22. Prediction of first onset of congestive heart failure in dogs with degenerative mitral valve disease: the PREDICT cohort study - PubMed, 8월 1, 2025에 액세스, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22366568/
23. Association of Paraoxonase-1 and NT-proBNP with Clinical, Clinico-Pathologic and Echocardiographic Variables in Dogs with Mitral Valve Disease, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9866008/
24. N-terminal pro–B-type natriuretic peptide levels in normotensive and hypertensive dogs with myxomatous mitral valve disease stage B, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9906826/
25. Comparison of N-terminal pro-atrial natriuretic peptide and three cardiac biomarkers for discriminatory ability of clinical stage in dogs with myxomatous mitral valve disease - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8111352/
26. Endomyocardial fibrosis and restrictive cardiomyopathy: pathologic and clinical features, 8월 1, 2025에 액세스, https://www.researchgate.net/publication/23664107_Endomyocardial_fibrosis_and_restrictive_cardiomyopathy_pathologic_and_clinical_features
27. Accuracy of methods for diagnosing heart diseases in cats - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7311870/
28. Parameters related to diagnosing hypertrophic cardiomyopathy in cats - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11563607/
29. The Role of NT-proBNP Levels in the Diagnosis of Hypertensive Heart Disease - PubMed, 8월 1, 2025에 액세스, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39795641/
30. Molecular Genetic Basis of Hypertrophic Cardiomyopathy - ResearchGate, 8월 1, 2025에 액세스, https://www.researchgate.net/publication/351588647_Molecular_Genetic_Basis_of_Hypertrophic_Cardiomyopathy
31. The Role of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy - PMC - PubMed Central, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8871211/
32. Molecular Genetic Basis of Hypertrophic Cardiomyopathy - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8127615/
33. Founder mutations in hypertrophic cardiomyopathy patients in the Netherlands - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2871745/
34. Review on Molecular Genetic Basis of Hypertrophic Cardiomyopathy - Journal of the Hong Kong College of Cardiology, 8월 1, 2025에 액세스, https://www.jhkcc.com.hk/cgi/viewcontent.cgi?article=1517&context=journal
35. hypertrophic cardiomyopathy hcm: Topics by Science.gov, 8월 1, 2025에 액세스, https://www.science.gov/topicpages/h/hypertrophic+cardiomyopathy+hcm.html
36. Molecular mechanisms of cardiomyopathy phenotypes associated with myosin light chain mutations - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4764388/
37. The Feline Cardiomyopathies: 2. Hypertrophic cardiomyopathy - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8642168/
38. Causes, Diagnosis, Treatment, and Prognosis of Cardiac Fibrosis: A Systematic Review, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12032538/
39. Mechanotransduction regulates inflammation responses of epicardial adipocytes in cardiovascular diseases - PMC, 8월 1, 2025에 액세스, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9800500/
40. https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2022.1080383/xml/nlm, 8월 1, 2025에 액세스, https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2022.1080383/xml/nlm